Notes
Apakah (NAMA) mempunyai kesulitan:
a. Melihat, meskipun memakai kacamata?
b. Mendengar, meskipun memakai alat bantu pendengaran?
c. Berjalan atau naik tangga?
d. Mengingat atau berkonsentrasi atau berkomunikasi dengan orang lain karena kondisi fisik atau mental?
e. Mengurus diri sendiri?
